各乡、镇人民政府，林业管理局，国家公园管理局，木鱼旅游度假区管委会，盘水生态产业园区管委会，区直各单位:

《神农架林区医疗保障事业发展“十四五”规划》已经林区人民政府同意，现予以印发，请遵照执行。

神农架林区人民政府办公室    

2022年5月26日    

神农架林区医疗保障事业发展“十四五”规划

为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示批示精神，全面落实省委、省政府决策部署和林区党委、政府工作要求，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的医疗保障体系，以医疗保障事业的高质量发展服务神农架高水平保护高质量发展、支撑林区人民高品质生活、促进绿水青山向金山银山持续转化，依据湖北省《医疗保障事业发展“十四五”规划》和《神农架林区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》要求，制定本规划。

一、规划背景及发展形势

“十三五”期间，林区党委、政府高度重视医疗保障工作，全面推进林区医疗保障事业改革发展，医疗保障机构高效组建，医保制度改革取得突破性进展，医疗保障水平显著提升，群众看病难、看病贵问题得到有效缓解，医疗保障事业发展迈上新台阶。

——城乡医保实现整合。坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。顺利完成城乡居民医保统筹，结束了原新农合、城镇居民医保“二元结构”的历史。

——贫困人口应保尽保。围绕脱贫攻坚主线，抓好医保扶贫保障工作。坚持聚焦脱贫攻坚“两不愁三保障”突出问题，全面实现建档立卡贫困人口“应保尽保”“应助尽助”“应报尽报”目标，有效防止了群众因病致贫、因病返贫。

——治理效能不断提升。2019年以来，实行“一年一整治”，先后组织开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项整治、规范使用医保基金专项整治、假病人假诊疗假票据为内容的“三假”专项整治。查处骗取医疗保险基金支出案件10余件，追回被骗医保基金100余万元，罚款40余万元。医保定点医疗机构虚记费用、挂床住院、重复收费等损害群众利益的欺诈骗取医疗保险基金的行为在林区正得到有效遏制。

——为民减负落在实处。优化调整慢性病门诊费用核销政策，完善居民“两病”用药机制，实行药品集中带量采购使用，严管两险合并实施，简化异地就医结算，不断规范大病和意外伤害保险，严格医疗救助程序。异地就医备案渠道有效拓展，备案流程不断简化，异地就医定点医疗机构数量增加至778家。将城乡居民高血压、糖尿病门诊用药纳入医保支付范围。在抗击新冠肺炎疫情期间，高效落实“两个确保”政策，加大医保基金预拨力度，及时结算医疗费用，支持医疗机构平稳运行。“十三五”末，基本医保参保人数达到7.08万人，参保率稳定在91%以上。财政投入逐年加大。职工和城乡居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在79.45%左右和70.8%左右。

当前，面对人民群众日益增长的医疗保障需求，林区医疗保障事业发展还存在不少问题和短板。主要表现在:一是基金运行面临压力。城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化更加复杂，医疗科技创新加速推进，医疗费用支出将长期保持高增长态势，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾仍然存在。二是医保政策宣传不够。缺乏有效的宣传平台和载体，政策解读不全面不系统不通俗，群众对医保政策的知晓率偏低，习惯于找门路、问熟人，而不是通过信息发布平台研读政策。三是医保治理不够高效。医保服务支撑体系尚不健全，管理服务能力有待提升，基层经办力量比较薄弱，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。医保稽核手段和方式比较单一，稽核面广频次少，很难形成持续威慑作用，打击欺诈骗保工作任重道远。

着眼“十四五”，利好因素越来越多，政策保障越来越强。党中央加强顶层设计，对深化医保制度改革作出了战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证;省委、省政府坚定落实党中央、国务院决策部署，开启了全省医保领域全面深化改革的新局面;林区党委、政府以让人民群众获得感安全感幸福感更加充分、更有保障、更可持续为目标，坚决贯彻落实中央、省委决策部署，就巩固深化“四位一体”医疗保障体系，持续深化医疗保障体系制度改革作出了系统安排。国家统一的医保标准化信息平台以及5G、人工智能、大数据、云计算等信息技术的快速发展，医学科技、药物器械的不断创新，为医疗保障创新发展提供了重要支撑。同时，林区在全省区域发展布局中的重要地位和长江经济带、汉江经济带中的重要节点位置和“襄十随神”“宜荆荆恩”两大城市群中的战略链接地位越来越突出，而且作为国家重要生态功能区和世界自然遗产地的特殊地位愈加凸显，为医疗保障高质量发展奠定了更加坚实的基础。

二、指导思想和基本原则

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神及省委十一届历次全会精神，认真贯彻落实林区第十三次党代会精神，坚持以人民健康为中心，坚持共同富裕方向，锚定建设国家公园和世界著名生态旅游目的地目标定位，牢牢把握建设“三基地、三区”目标任务，助力健康神农架建设和“人民生活高品质”奋斗目标，深化医药卫生体制改革，以推动林区医保事业高质量发展为主题，以建设更加成熟定型的医疗保障制度为主线，以改革创新为根本动力，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障。

(二)基本原则

——始终坚持党的领导。坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导，认真落实林区党委、政府工作要求，坚持制度的统一性和规范性，在推进医保改革发展中增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚持“两个确立”、做到“两个维护”。

——始终坚持人民至上。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，完善配套政策，优化医保服务，着力解决群众急难愁盼，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，有效衔接乡村振兴战略，使改革发展成果更多惠及全体人民，促进共同富裕。

——始终坚持公平适度。实行依法参保、分类保障，均衡各方缴费责任，加强基金统筹共济，努力实现应保尽保、应享尽享、应救尽救。坚持尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，合理确定待遇范围和标准，防范和化解基金运行风险。

——始终坚持系统协同。坚持系统观念和政策集成，增强改革发展的系统性、整体性、协同性，实现医疗保障制度与其他社会保障制度的有机衔接，推动医疗保障和医药服务协同发展，医保基金战略购买作用有效发挥，医保支付机制更加完善，“三医联动”“四位一体”改革持续深化。

——始终坚持精细管理。深入推进医保领域“放管服”改革，将精细化管理融入医保各领域、全过程，精细开展基金预算和绩效管理，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制，坚持传统服务方式与智能化应用创新并行，不断提高医保治理水平，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

三、“十四五”发展目标

到2025年，基本完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制，医保制度更加成熟定型，医保政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升，基本实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，全民医疗保障向全民健康保障迈进。

——保障体系更加完善。基本医保、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型。待遇政策更加规范统一，各方责任更加均衡，城乡间、区域间医保水平无差距、无差别，大病和慢性病保障水平明显提升，长期护理保险制度建设有力推进。

——医药服务更加高效。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付方式改革全面完成，支付机制高效管用，医疗服务价格及动态调整情况公开透明，医保基金支付能力显著增强，国家和省级战略购买作用在我区发挥更加充分。

——治理效能更加彰显。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，医保基金绩效评价普遍覆盖，医保信用体系建设成效明显，现代化医疗保障治理体系基本形成。

——医保服务更加优质。全省统一的医保信息平台全面建成并有效运行，医保管理服务体系健全完善，“互联网+”医保服务能力明显增强，异地就医联网结算全面覆盖，医保电子凭证广泛应用，就医结算更加便捷。

“十四五”时期林区医疗保障事业发展主要指标

四、“十四五”重点工作任务

(一)提升医疗保险参保质量

1.持续推进分类参保。落实参保政策，单位就业人员随单位参加职工医保和生育保险，居民医保覆盖其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际选择以个人身份参加职工医保或城乡居民医保。基本医保参保不受户籍限制，积极推动非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。落实困难群众分类资助参保政策。

2.实现全民精准参保。共建共享全省联网的参保信息数据库，健全多部门数据共享交换机制，加强部门间数据比对，对数据实施动态管理。加大扩面征缴力度，及时掌握新生儿、幼儿、外地求学人员、新就业形态从业人员等医保增减员信息，对农村低收入人口、退役军人等分类施策。积极推动常住地、就业地参保，避免重复参保，稳步推进全民参保计划。

3.不断优化缴费服务。优化城乡居民参保缴费服务，压实乡镇社区组织参保征缴责任。加强税务、医保、银行三方“线上+线下”合作，拓宽参保缴费便民渠道。拓宽灵活就业人员参保缴费方式。完善针对老年人、困难群体等重点人群的参保缴费服务，落实各项参保政策。强化征收稽核责任，做到应缴尽缴。

(二)完善医保待遇保障机制

4.全面落实“保基本”核心任务。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。配合税务部门做好医疗(生育)保险征管职责划转工作。以外出务工人员、新生儿、中小学生为扩面重点，分解工作任务，压实工作责任，确保完成年度参保目标任务。合理确定待遇保障水平，探索建立职工医保门诊共济保障机制，逐步改革职工基本医保个人账户，规范个人账户使用范围。优化基本医保门诊统筹基金管理、待遇和支付政策。完善城乡居民医保门诊保障政策，做好城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障工作。

5.完善补充医疗保险制度。规范和完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险。探索建立城乡居民大病保险可持续筹资机制，提高保障能力，加强与基本医疗保险和医疗救助制度的衔接，提高保障精准度。

6.落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合国家、省局政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。加大医疗救助力度，发挥精准扶贫作用，建立同扶贫部门间常态化沟通机制。定期将医保信息系统数据同扶贫开发系统数据进行比对，查漏补缺，做到信息共享、动态管理。

(三)健全医疗保障支付机制

7.强化医保药品目录管理。严格执行国家《医保药品目录》，建立健全医保药品临床使用效果评价机制，加强医保药品目录落地情况监测。持续做好谈判药品落地工作，及时稳慎调整本地“双通道”药品目录。

8.积极推行多元复合支付方式。大力推进医保电子凭证普及工作，落实“互联网+ ”医疗服务价格和医保支付政策。全面推进医保基金在总额预算制度下、以按病种付费为主，按床日付费、 按人头付费等多元复合式支付方式改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。创新医保支付方式和结算管理机制，探索医疗服务与药品、耗材分开支付制度。配合门诊共济保障机制改革，积极推进门诊支付方式改革，积极探索适合基层山区医院门诊就医特点的付费机制。

9.规范医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估和协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核细则，完善定点医药机构退出机制。

10.加强医保定点管理。严格落实两定机构管理办法，加强和规范医药机构医疗保障定点管理。简化医药机构定点申请、专业评估等程序，扩大定点覆盖面。支持“互联网+”诊疗服务等新业态医药服务发展。推进定点医药机构精细化管理，建立考核评价及退出机制,推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。

(四)构建医药服务供给体系

11.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。落实国家组织药品、医用耗材集中带量采购和使用制度。配合做好药品和医用耗材省级集中带量采购，构建竞争充分、价格合理、规范有序的药品、医用耗材供应保障体系。加强行政监管和政策引导，确保公立医疗机构在省级招标采购平台上集中采购药品和医用耗材，原则上不得线下采购。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

12.完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制。完善“互联网+”医疗服务价格政策措施，建立健全医药价格信息监测、共享与披露机制，落实医药价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度，有效治理药品、高值医用耗材价格虚高行为。

13.大力支持医养结合发展。认真落实林区第十三次党代会提出的打造“国家森林康养基地”的目标任务，积极应对人口老龄化，厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界，积极落实相关政策将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入医保定点范围。支持医疗机构和养老机构签约合作，制定医养签约服务规范。建立与老年慢性病用药长期处方制度相适应的医保门诊慢性病管理措施和长期护理险试点工作。

(五)提升医保公共服务水平

14.推进医保公共服务标准化建设。坚持传统服务方式和智能化服务方式并行，推进政务服务事项网上办理，全面优化经办流程健全多种形式的医疗保障公共管理服务。实施医保公共服务平台建设工程，建设完善标准化经办服务大厅(窗口)，规范公共服务，提升服务质量，实现医保热线服务与“12345政务服务便民热线”有机衔接，建好用好“店小二”专线服务机制，推进高频政务服务事项“同城通办”、“省内通办”。深化“高效办成一件事”改革，落实全区基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

15.完善异地就医直接结算。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制，不断优化异地就医直接结算流程，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化异地就医结算服务。依托全国、全省统一的医疗保障信息平台，实现跨区异地就医结算无障碍、跨省异地就医结算服务能力全面提升。做实基本医疗保险参保信息变更、城乡居民医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项“跨省通办”。

16.持续规范医疗救助制度。建立重特大疾病医疗保险和救助制度，合理确定救助对象的资助参保标准、救助比例、救助限额和救助费用支付范围。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助。加强基本医保、大病保险和医疗救助制度衔接。引导慈善等社会力量参与救助保障，强化互联网个人大病求助平台监管。

17.有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。高效落实国家、省两级出台的脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，健全防范化解因病返贫致贫机制，降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理分级诊疗，提升农村医疗保障和健康管理水平。

18.健全重大疫情医疗保障机制。健全与重大疫情应急管理等级和高中风险地区相衔接的医保应急响应机制和医保支付政策，落实和建立重大疫情应急药品、医疗耗材和试剂等临时纳入医保范围和集中采购联调联动机制;积极执行国家、省研究出台的重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药用量等限制性条款。积极促进基层社区医防融合，健全分级诊疗制度。

19.优化生育保险政策措施。做好生育保险生育医疗费用支付及生育津贴保障，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，巩固拓展生育保险与职工医保合并实施成效。将参保女职工生育三孩费用纳入生育保险待遇支付范围，继续强化城乡居民参保人员生育医疗费用待遇保障。

(六)加强医保基金监管力度

20.加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施基金预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，确保基本医疗保险统筹基金累计结余可静态支付月数保持在合理区间。加强对医疗费用增长、群众负担水平变化的监测评价。

21.完善监督检查制度。加强对基金运行的动态监控和风险预警，建立基金风险定期评估、定期通报制度。推动构建全领域、全流程的基金安全防控机制。完善日常全覆盖巡查、专项检查、随机抽查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，落实“双随机、一公开”检查机制。加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会各方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

22.建立医疗保障信用管理制度。制定基金监管信用评价规范和标准，建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

23.加大欺诈骗保行为打击力度。坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，健全医疗保障社会监督激励机制，畅通投诉举报渠道，严厉惩处欺诈骗保。加强定点医疗机构、定点药店医务人员法制教育，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

24.推动形成社会监督合力。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督的良性互动。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构等数据信息。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。健全要情报告制度，用好基金监管曝光台，曝光重大典型案例。医保经办机构定期向社会公布基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。

五、规划实施的保障措施

——健全落实机制。医保部门切实担起主责主业，统筹做好本地医保规划落实工作，将重要指标任务纳入年度重点工作。建立规划落实机制，做好规划重点任务分解，明确责任科室、责任人、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。

——加强法治建设。加强医保法治建设，推进地方医疗保障建章立制，健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，强化对行政权力的监督和制约，加大普法力度，增强医药机构和参保人员法治意识，为规划实施提供法治保障。

——强化人才保障。加强医保人才队伍建设，招录医学专业大中专毕业生1名。实施医保干部全员培训，积极参加、定期举办医保专项培训班，强化知识更新，提高改革创新、政策落实能力。紧盯重要岗位、重点人员、重大任务，加强全方位监督管理，进一步规范干部队伍业务行为，使干部知敬畏、存戒惧、守底线，对医保工作有激情、对基层群众有“温度”，与新时代医疗保障事业发展相适应。

——营造良好氛围。坚持正确的舆论导向，做好医保规划解读和宣传，组织政策培训和指导，及时回应社会关切，合理引导预期。充分发挥网站、公众号和各类新型媒体作用，深入开展多层次、多形式宣传活动。加强医保文化建设，凝聚社会共识，为规划实施创造良好舆论环境。

——开展监测评价。组织开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况，自觉接受人大、政协监督，引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地情况。