一、严格落实医保待遇,实干作为彰显医保担当

1.医保参保率平稳有序。一是营造浓厚氛围。9月18日,在城区中心位置全民参保政策集中宣传月启动仪式,通过发放宣传资料、现场讲解等方式,向居民介绍城乡居民医保政策、参保范围、报销标准等方面的知识,就门诊共济、异地就医、医保电子凭证激活等群众关注度高的政策进行了解答。二是部门协作推进。11月,在乡村振兴重点工作提醒函中将医保政策宣传、居民医保参保缴费工作进行提醒。依托村干部和驻村工作队,联合税务、农业农村部门开展医保政策培训9场(次);通过手机短信推送医保征收信息8万余条次。印发《门诊慢特病病种、申报及待遇明白卡》《城乡基本医保和大病保险报销政策明白卡》《致全区城乡居民的一封信》等8万余份宣传资料,由农业农村局发放至乡镇,提高医保政策普及率、知晓率。三是立体宣传全覆盖。利用电视、网站、微信公众号、出租车顶广告、电梯显示屏、中心城区和高铁站户外大屏进行宣传视频播放;114家两定医药机构进行标语悬挂和宣传资料发放;67个行政村通过“村村响”广播宣传口号等方式多角度、多层次、多样态的开展医保政策宣传,共发放资料18000多份,接受咨询6000多人次,张贴宣传画200多幅,制作展板10多个。2024年度,基本医保参保66130人,参保率为98%,其中职工基本医保参保15769人,城乡居民医保参保50361人。完成农村低收入人口参保率100%,其中特困供养人员950人、孤儿37人、最低生活保障家庭人员3476人和乡村振兴三类监测人员1416人。

2.医保政策持续惠及民生。1月1日起,积极落实生育支持措施,将产前检查费用纳入基本医保报销范围。截至11月底,生育医疗费用报销429人次,基金支付128.4万元,生育津贴免申即享96人次,基金支付204.6万元。将取卵术、胚胎培养和胚胎移植8项治疗性辅助生殖技术项目纳入医保报销范围,符合医保基金支付范围的职工、居民分别按75%、65%报销。进一步拓展职工个帐家庭共济功能,实现职工医保个人账户资金为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保费。截至11月底,个人账户支付居民医疗保险费532人,支付20.5万元。9月,实现省内个人账户共济省内异地就医直接结算,个人账户家庭账户异地清算付款3.8万元。12月1日,跨省直接结算的门诊慢特病病种数量从5种增加到10种。

3、巩固成果兜牢民生底线。严格落实“四不摘”要求,确保农村低收入人口“一站式”享受医疗保障政策。截至11月底,住院就诊907人,1602人次,总费用1402万元,基本医疗报销736万元,大病保险报销131万元,医疗救助269万元,其他报销36万元;综合实际报销比例达到84%,政策范围内报销比例达到96%。门诊慢特病就诊538人、3541人次,总费用317万元,基本医疗报销182万元,大病保险报销51万元,医疗救助48万元;综合实际报销比例达到89%,政策范围内报销比例达到91%。依申请救助10人,救助金额5.29万元。强化高额医疗费用监测预警机制,通过OA将脱贫人口等城乡居民因病返贫致贫预警信息推送给农业农村和民政部门,推送因病返贫预警信息323人、因病致贫预警信息352人。

二、完善基金监管体系,提升监管能力与执法水平

1、医保基金监管落地见效。一是多措并举开展医保基金监管集中宣传月活动。拍摄医保基金监管视频作品2部,征集书法作品8件,在松柏城区开展基金监管政策、监管法律条例宣传,充分利用入户、入村积极宣传,向群众发放宣传单500余份,向两定机构发放宣传海报300余份。依法依规查处一批欺诈骗保案件,曝光4起典型违法违规案例,提升群众的知晓度和法治意识。二是融合做好医保基金运行专项检查工作。开展医保基金违法违规问题专项整治、不合理医疗检查及用药问题专项治理和定点药店专项检查工作,组织医药机构自查自纠、开展抽查复查、督促问题整改。共办理行政处罚案件9件,下发稽核意见书15份,追回医保基金57万元,罚款39.62万元。三是强化部门协调配合。加强与法院、检察院、公安、财政、卫健和纪检等部门的协作联动,共同开展2024年医保基金违法违规问题专项整治。与林区人民法院建立了涉医保支付民事侵权案件信息反馈机制,追回人民法院函告1起不应由医保基金支付的医疗费用1.29万元。与卫生健康委、市场监管局等部门开展联合检查2次,部门协同配合建立医保基金联合监管机制,为守好群众的“看病钱、救命钱”发挥着重要作用。

2、医保基金收支可用可及。截至11月医保基金总收入13047万元,其中职工收入8175万元,城乡居民收入4872万元。医保基金总支出11501万元,其中职工支出7105万元,城乡居民支出4396万元。结余:11月医保基金当期结余1546万元,累计结余21429万元,其中职工本年收支结余1070万元,滚存结余19638万元(统筹结余14531万元、个人账户结余5107万元),预估统筹滚存结余可支付28个月;城乡居民本年收支结余476万元,滚存结余1791万元,预估滚存结余可支付3个月。

三、持续深化医保改革,推进三医联动协调发展

1、稳步推进医疗服务价格改革。开展病理类医疗服务项目价格调整。结合林区实际,调整林区29项病理类医疗服务项目价格,调增27项,平均涨幅93.06%;调减2项,降幅42.58%,调价总量6.4万元,促进病理服务能力提档升级,有效解决了病理类医疗服务项目价格长期未调整、价格成本矛盾突出问题。完成4批12项辅助生殖类医疗服务、多学科诊疗等55项、糖化血红蛋白测定等3项、糖类抗原测定等8项医疗服务项目价格调整。

2、药耗追溯码试点稳步推进。国家医保局将我区列为新增部分省市开展医保药品耗材追溯码信息采集试点地区。印发了《林区推进医保药品耗材信息化追溯体系建设工作实施方案》,通过信息化和制度体系建设,实现对医保药品耗材采购、入库、销售、医保支付全过程追溯,更好地保障参保群众的用药安全,防止医保药品倒卖等违法活动,确保医保基金高效、可持续运行。完成医保药品耗材追溯码信息接入两定机构56家,其中定点药店接入40家,接入率为100%;定点医疗机构接入16家,接入率为28.6%。全区医保药品耗材追溯码信息上传总条数113298条,其中医疗机构6054条,药店107244条。

四、深化经办体系建设,巩固提升经办服务质效

1、经办服务持续解民忧。进一步拓展医保便民服务网点,建立94家便民服务网点。推进医保业务下沉。将16个事项下沉至乡镇办理、12个事项下沉至村办理。让参保群众真正实现“可办事项不出镇、高频事项不出村”,打通医保服务“最后一公里”。

2、异地就医持续纾民困。持续推进异地就医直接结算工作。林区异地就医定点医疗机构扩大至28家、定点药店40家。截至11月底,参保地为神农架的,省内异地就医84463人次,总费用7108.9万元,基金支付4770万元;就医地为神农架的,就医56430人次,总费用为634.9万元,基金支付555.2万元。实现定点医药机构智能监管审核全覆盖,智能监管子系统审核2102条违规数据,扣款金额为3.5万元。“单独支付”药品费用省内异地直接结算173人次,医疗费用80.1万元,基金支付63.5万元。优化异地就医线上备案流程,实现“职工医保个人账户家庭共济”线上办、掌上办,线上共办理异地就医备案833人次。个人账户支付居民医疗保险费532人,支付20.5万元。

3、公共服务持续暖民心。一是都市圈医保公共服务同城化建设。不断优化事项办理流程,为群众提供规范、统一、高效、便捷的医保经办服务,24项医保经办政务服务事项圈内通办。二是加强医保协议管理。通过“网签”模式,定点医药机构通过线上全流程办理医保服务协议签订,林区定点医药机构全部完成网签工作,网签率达100%。

五、全面加强党的建设,筑牢医保发展之基

一是加强组织领导,压紧压实党风廉政建设主体责任。严格落实中央、省委和林区党委关于加强对“一把手”和领导班子监督的意见要求,认真落实“一把手”述责述廉和“三重一大”集体决策制度。结合医保实际制定印发《年度党风廉政建设工作要点》,细化全面从严治党主体责任分工,制定印发《年度党风廉政建设主体责任清单》,压实党组书记第一责任人责任、班子成员“一岗双责”。层层签订党风廉政建设目标责任书,以上率下,以机关带科室,层层压实各级主体责任。认真开展违反中央八项规定精神突出问题集中整治,对照8项整治重点,认真开展自查,密切配合各牵头单位,认真完成阶段性工作任务。二是深入开展党纪学习教育,积极利用各种学习平台载体开展集中学习和研讨交流,结合实际制定个人自学计划,查找违纪风险点,列出问题清单及整改措施。今年以来党组专题研究全面从严治党和党风廉政建设工作2次,利用党组理论学习中心组、职工大会、支部主题党日等载体开展集中学习20余次,研讨交流10余次,开展警示教育3次,讲专题纪律党课2次。