一、行政执法主体概况

(一)行政执法主体的名称和数量情况。

执法主体名称:神农架林区医疗保障局

执法主体数量:1个

(二)行政执法机关及各执法主体的执法岗位设置数量及在岗执法人员数量。

神农架林区医疗保障局设执法岗位2个,在岗执法人员4人。

(三)其他需要说明的情况。

无

二、2024年度行政执法案件情况

(请注明:填报人及联系电话,如果不同人员填报的请分别标注)

(一)2024年行政处罚实施情况统计表

说明:1.行政处罚实施数量的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间作出行政处罚决定的数量。2.单处一个类别行政处罚的,计入相应的行政处罚类别;并处两种以上行政处罚的,算一宗行政处罚,计入表格排序在后的行政处罚类别。如“没收违法所得,并处罚款”,计入“没收违法所得”类别;并处明确类别的行政处罚和其他行政处罚的,计入明确类别的行政处罚,如“处罚款,并处其他行政处罚”,计入“罚款”类别。行政处罚类别表格排序:(1)警告;(2)通报批评;(3)罚款;(4)没收违法所得;(5)没收非法财物;(6)暂扣许可证件;(7)降低资质等级;(8)吊销许可证件;(9)限制开展生产经营活动;(10)责令停产停业;(11)责令关闭;(12)限制从业;(13)行政拘留;(14)其他行政处罚。3.“没收非法财物”能通过评估、拍卖等手段确定金额的,计入“罚没金额”;不能确定金额的,不计入“罚没金额”。4.“罚没金额”以处罚决定书确定的金额为准。

(二)2024年行政许可实施情况统计表

说明:1.“申请数量”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间许可机关收到当事人许可申请的数量。2.“受理数量”、“许可数量”、“不予许可数量”、“撤销许可数量”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间许可机关作出受理决定、许可决定、不予许可决定和撤销许可决定的数量。

(三)2024年行政强制实施情况统计表

说明:1.“行政强制措施实施数量”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间作出的表格所列各类行政强制措施决定的数量。2.“行政强制执行实施数量” 的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间表格所列各类行政强制执行行为执行完毕或者终结执行的数量。3.“申请法院强制执行”数量的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间向法院申请强制执行的数量,时间以申请日期为准。

(四)2024年其他行政执法行为实施情况统计表

说明:1.“行政征收次数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间征收完毕的数量。2.“行政检查次数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间开展行政检查的次数;检查1个检查对象,有完整、详细检查记录的,计为检查1次;无特定检查对象的巡查、巡逻,无完整、详细检查记录,检查后作出行政处罚等其他行政执法行为的,均不计为检查次数。3.“行政裁决宗数”、“行政确认宗数”、“行政奖励宗数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间作出决定的数量。4.“行政给付宗数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间给付完毕的数量。5.“其他行政执法行为”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间完成的宗数。

(五)2024年行政执法实施概况

2024年,神农架林区医疗保障局开展了以医疗机构不合理检查和用药为内容的群众身边腐败和作风问题专项整治,截止10月中旬,已完成我区56家两定机构全覆盖检查,共查处骗取医疗保险基金支出违法违规案件9件(其中,单处罚款4件,并处案件5件)。罚款金额17.26万元.

行政处罚9个案件中,其中6个案件属于造成医疗保障基金损失的行为,适用的法律依据为:

认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定:定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,造成了医疗保障基金损失,

处罚依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

在行政处罚9个案件中,有2个案件属于骗取医疗保障基金支出案件,适用的法律依据为:

认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(三)虚构医药服务项目。

处罚依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

在行政处罚9个案件中,有1个案件属于超挂网价销售造成医疗保障基金损失案件,适用的条例依据为:

认定依据:《湖北省医疗保障定点零售药店服务协议》第四十一条的规定:乙方应当严格执行国家、省医疗服务项目和医药价格政策,不得擅自提价、变相涨价,不得牟取暴利。乙方应严格规范医疗收费,实行明码实价,在显著位置,利用电子显示屏等新型电子信息系统,公示所有医药价格与收费标准,方便就医者观看和自动查询。乙方不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目,无正当理由,不得减少收费项目规定的服务内容。不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费,未经批准的项目不得纳入医保支付。乙方不得诱导、要求参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设账号交费。

处罚依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十六条的规定:医疗保障经办机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:(一)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;(二)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;(三)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

三、2024年度行政执法投诉、举报案件情况

2024年度我局未收到行政执法方面的投诉举报。

四、其他需要公示的统计数据

无